随着我国医疗卫生体制改革的深化，平均住院时间逐渐缩短，越来越多的病人在急性期治疗结束出院后，但仍有专业的治疗与护理需求[1]。国内外不同的研究者对延续护理分别有不同的阐述，但核心都是以病人为中心，院外提供持续护理，促进病人康复[2-3]。在社区医疗服务发达的欧美国家，带管病人的导管维护主要由社区护士完成，病人可就近选择维护站点[4]。《全国护理事业发展规划(2016—2020)》中提出[5]，“十三五”期间要将优质护理服务覆盖面延伸至基层医疗卫生机构，不断拓展护理服务领域，为出院病人提供形式多样的延续性护理服务。存在延续护理需求的出院病人中，有管路维护需要的病人占很大比例[6]。某些疾病状态的儿童，如腭裂、脑功能障碍等需要长期留置胃管，血液病、肾病及肿瘤患儿需携带经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、静脉输液港出院，而尿道下裂和输尿管损伤患儿也需要长时间保留导尿管。儿童诊疗依从性差，做好出院后的延续护理，提高患儿居家照护质量，避免导管相关不安全事件发生，是减轻患儿及其家庭经济、心理负担，减少社会医疗资源浪费的关键。2018年3月—2018年11月本研究在对本院带管出院患儿进行追踪随访的基础上，在7所基层社区医院开展儿童导管维护技术培训及调研，旨在深入了解儿童导管维护技术在基层社区医院的应用可行性，为推动导管维护技术进社区提供基础信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月—2018年11月对本院20例带管出院患儿进行出院指导和电话追踪随访，对7所基层社区医院126名医护人员进行调查与培训，了解儿童导管维护技术在社区应用与推广前景。

1.2 调查和实施内容 在查阅大量文献和咨询业内专家的基础上自行设计导管维护技术社区医院推广调查表，调查表内容由带管出院患儿的一般情况、社区技术开展情况组成。①带管出院患儿一般情况：包括性别、年龄、所患疾病、居住地、管道类型、维护周期、留置时间等。②导管维护技术社区开展的一般情况调查：在培训前进行调研，包括被调查人员技术掌握情况、开展儿童导管维护技术的积极性、被调查人员基本信息等；实施技术培训，即对7家基层医院126名医护人员进行导管维护培训，评估培训前后导管维护技能掌握情况，将理论技能培训、现场指导、临床实习相结合，保证全部学员通过导管维护技术考核。

2 结果

2.1 带管出院患儿一般情况 带管出院患儿年龄3个月至14岁，平均5.3岁，男性患儿占55%，75%患儿居住在城市，导管类型中65%为PICC，25%为胃管，导尿管及其他引流管占10%。维护周期根据导管说明书及操作流程设定，一般维护时间为7～42 d，平均12 d维护1次。其他一般资料见表1。

信道建模方法主要包括统计信道建模、确定性信道建模和半确定性信道建模.统计性建模主要依赖于信道测量,文献[2]对高速铁路进行了无线信道测量,但基于实测的建模灵活性及移植性较差.确定性建模如射线跟踪法可对地铁隧道内的多径信道建模[3],但算法复杂、消耗资源较多.二者结合的半确定性信道建模[4]能更好地符合实际环境,其中使用较多的是几何建模方法.

3.2 导管维护技术社区推广的技术难点 目前仅有部分三级医院开展导管维护专科护理门诊，大部分带管出院病人只能通过普通门诊进行导管维护且缺乏统一标准。儿童由于诊疗依从性差，导管固定困难且容易拔管，对维护要求高，由于年龄差异又缺乏统一的技术流程及规范。本研究对基层社区医院医护人员的一般情况以及对导管维护相关知识知晓、操作技能掌握等情况进行了问卷调查。因7家基层社区医院均未有儿童导管维护相关经验，在统一集中授课后由笔者所在医院的管道护理组成员，对基层社区医院医护人员进行导管维护技术的推广培训与现场指导，并接受临床实习。

2.3 基层社区医院导管维护技术培训 笔者在7家基层社区医院开展儿童导管维护技术培训，每家医院培训15～20名医护人员，培训包括理论及操作技能，培训形式包括集中授课、现场培训、临床实习，为保证培训质量，提高操作熟练度，所培训人员在接收理论培训和现场指导后，必须到笔者所在医院实习，并进行操作和理论考核。在推广的7所医院中126名医护人员参加培训并通过全部考核。

3 讨论

为贯彻落实医疗卫生服务“社区化”原则，通过导管维护技术社区推广可行性研究，针对社区医疗卫生事业发展的问题进一步讨论，努力建立健全市优质医疗资源上下贯通机制。建立区域化维护网络，方便病人选择就近社区进行维护，并确保病人能获得与医院同质化的维护服务[7]。

综上所述，口腔专业研究生规范化培训是系统工程，需要各个部门的配合与协作。可通过健全培训制度、建立过硬的师资队伍、不断完善规范化培训内容、利用丰富多样的教学手段、完善考核方式等措施，为培养合格的高素质的口腔临床医师探索更好的培训模式。

3.1 导管维护技术社区推广的必要性 在全世界致力于改善病人出院后生活质量的大背景下[8]，患儿出院后护理的延续护理逐渐受到重视。社区医疗机构的特点就是以居民的卫生服务需求为导向，为病人提供方便、及时的服务[9]。推广导管维护技术进社区，一方面可以让因疾病导致需要携带管道出院的患儿免于往返奔波，方便患儿就近就医，在社区就可以进行管道维护；另一方面，有助于康复期的患儿尽早出院，居家或者到社区医院进行延续护理，减少住院时间，且社区医院的挂号费、治疗费用等均低于大型综合性医院，可节省患儿家庭就医的经济费用。开展社区导管维护服务，有效解决置管维护病人“看病难、看病贵”这一现实问题[10]。

2.2 导管维护技术社区推广的可行性 被调查社区医院共有126名医护人员接收了导管维护技术的培训及调研。①导管维护技术社区推广的一般情况调查显示，基层社区医院医务人员中仅有7.1%医务人员掌握导管维护技术，接收维护的病人年龄均在14周岁以上，从未开展过儿童导管维护，其中87.3%医务人员愿意开展导管维护。其他一般情况调查资料见表2。②供给可行性：笔者所在医院为该地区唯一一所三级儿童专科医院，年门急诊总量超过100万例，医院在2018年与多家二三级医院建立儿科医疗护理联盟，和十余家医联体单位创立合作关系，设有管道护理组，负责全院导管护理培训及质量督查，笔者为管道护理组组长，所在科室为省级小儿危重症专科护士实践基地，市级儿童危重症专科护士培训基地，有丰富的管道护理及培训经验。③需求的可行性：通过整群抽样，调查了笔者所在医院20例带管出院患儿对居住地以及对于维护医院意向，90%的患儿及其家属认为带管出院后带来不便，如果社区医院与大医院具有相同的导管维护技术，75%的患儿及其家属愿意到社区医院接受维护。

3.3 导管维护技术社区推广的培训难点 病人出院后导管护理方式多种多样，对居家护理及社区护士的培训也未形成标准化流程[11]。导管维护技术需要由专业人员在具备相关知识和技术的基础上按照操作流程实施。调查显示，部分患儿及其家属还是对社区医院的维护技术水平不相信。本研究推广地为社区医院，而社区卫生技术人员接受新技术、新方法的能力有限、动力不足，接受导管维护的患儿居住地分散，分布不均衡，导致受益的患儿面小，不能形成规模，操作频次少导致社区卫生技术人员维护技术熟练度低。

浙江省出台的《关于加快发展孤儿和困境儿童福利事业的意见》中规定：孤儿们长大后，可优先安排到政府开发的公益性岗位就业。若自谋职业，能享受职业培训补贴、职业技能鉴定补贴、免费职业介绍、职业介绍补贴和社会保险补贴等政策。对有劳动能力且处于失业状态的，要将其列入城镇“零就业家庭”失业人员和农村低保家庭劳动力就业扶持范围。

3.4 激励机制不完善，社区医院积极性不高 导管维护技术作为一种临床技术进社区，是满足出院患儿延续护理需要，实现基本医疗卫生服务均等化的重要举措。然而，由于缺少必要的技术应用补偿机制和配套政策，导管维护技术只能收取少量的治疗费用，对片面追求经济效益的社区医疗机构，可能对引进该项技术的积极性不高[12]。李萍等[13]也指出缺乏完善的付费方式及补偿机制，势必会影响延续性照护服务的良性运转和长远发展。另外，由于导管维护技术要求高，经济效益不明显，部分社区管理者及医务人员满足于现状，不愿意接受技术培训来增加工作量。

其实，吉尔布雷斯成功的原因有四点：“(1)通过雇主将砌砖科学动作形成，将工具和方法的标准化；(2)精心挑选员工，培养他们，踢出不愿接受新方法的员工；(3)通过雇主的关注，给那些愿意接受科学方法的第一流员工一大笔奖金；(4)雇主和工人工作几乎是均分的，雇主指导工人、鼓励工人，为他们提供方便”。

3.5 基层医院专科技术推广的展望 ①政府推动：导管维护技术的社区推广是提高社区医院技术水平，完善社区卫生服务的重要内容之一[14]。而目前医院—社区—家庭一体化的技术推广仅是三级医院护理人员利用业余时间下基层推广技术，护理人员多点执业政策尚未落实，在基层社区医院、患儿家庭等执业地点以外区域行医未被认可，只能通过知识传授使基层卫生工作者、家庭协作护理者掌握相关知识，与专业团队相比技术操作熟练度、并发症处理能力存在差异，这就需要政府承担相应的责任，通过专科护士到基层坐诊、参与家庭诊疗等形式进行技术推广，相关部门应完善法律法规；或建立合理人员调配机制，打破区域内不同医疗机构间人员交流壁垒，统筹建立各医院间岗位管理与人员交流调配机制[15]。实现分级诊疗之目的，让病人满意，同时又最大限度地激发医护人员工作积极性，提高工作成就感[16]。②多方协作：医疗卫生服务形式不是三级医院与社区医院各自为政，而是两者相互合作、优势整合、资源互补的协作关系[17]。三级医院虽然在医疗设备资源和技术水平上占优势，但存在人力资源不足的问题。导管维护技术的推广应用可以由通过卫生行政部门牵头，建立由技术专家、技术实施者、管理者组成的专业队伍，由多家医院共同参与，制订出切实可行的社区卫生技术人员培训计划，鼓励集中授课和分散学习相结合的教育模式，建立培训、示范、推广、考核为一体的技术推广模式。③政策激励：社区护理是医院优质护理的有效延伸，但由于我国社区护理尚处于起步阶段，护理力量较薄弱，有待进一步的发展和研究[18]。导管维护技术在社区推广只有在获得合理补偿、完善的配套措施下，才能健康、可持续地发展。管理者应该多给社区护士提供外出学习以及进修的机会，加强公共卫生护理教育和解决社区护理问题能力的培养，以提高护士的专业素养；同时，需要建立公平且适合社区护理的绩效评定机制，使社区护士能获得相应的工作支持[19]。④加强指导：应鼓励建立医院—社区—家庭医联体，出院前后针对患儿具体情况制订规范的随访计划[20]。加强对带管出院患儿的健康指导，促进带管出院患儿及其家庭的认识，提高对导管维护进社区的认可度，并提供相关信息，使患儿家属能够就近选择具备导管维护能力的社区医院进行延续护理。

综上所述，应该加强制度和队伍建设，加大对基层社区医院专科技术的支持力度，通过政府推动、由卫生行政部门牵头多方协作，将导管维护技术引入基层进行孵化，在提高社区技术水平的同时，及时解决相关问题，使得患儿得到同质化的治疗及护理，在家门口就能够享受专业化的服务。符合“小病在基层大病到医院”的医疗人群合理分布格局[21]。该技术的可行性研究也为医院—社区—家庭一体化医疗卫生服务体系建设和完善提供了一个实践样本，以适应新一轮社区卫生服务综合改革发展的需要。

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