炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种致病原因不明，主要侵及肠道的一种特发性肠道炎症性疾病，主要表现为腹泻、腹痛，可伴血便，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病[1]，该病迁延不愈，反复发作，严重影响病人身心健康和生存质量，且在我国的发病率逐年增长[2-3]。自我管理是指病人通过自身的行为监督和健康管理而承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动[4]。有研究结果显示：个性化的疾病自我管理指导有助于降低复发率，从而提高病人的生活质量[5]。传统的健康教育由于部分医务工作者及病人自身对疾病认知的缺乏，导致病人更注重于临床用药而忽视了其他相关治疗因素，尤其是病人的自我管理能力，严重影响了治疗效果。格林模式是由美国健康教育学家Lawrence建立的，在注重强调基础知识重要性的同时，更关注信念行为改变的动态，从而为临床健康教育提供系统、持续、全面的指导[6]。它的核心部分包括3个重要的评价因素，即倾向因素、促成因素和强化因素。它基于多学科视角，针对性强，且重视对个体行为转变的干预，所以在健康教育和健康促进项目中应用广泛[7]。2018年4月起我科将该模式应用于提高IBD病人自我管理能力的健康教育中对提高其生存质量取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年12月在本科就诊的IBD病人共90例，其中门诊病人19例，住院病人71例。入选标准：①根据2007年中华医学会

消化病学分会IBD协作组制定的诊断标准确诊为IBD的病人[8]；②年龄≥18岁；③具有基本的读写能力。④无沟通障碍；⑤意识清楚、病情稳定并自愿参加本研究，自愿认真完成培训。排除标准：①伴有严重心、肺、脑、血液系统疾病或精神疾病者或者不愿配合的病人；②合并其他肠道或肛肠疾病者；③半年内使用过抗抑郁或抗焦虑药物者。男55例，女35例；年龄18～62(32.3±8.7)岁；溃疡性结肠炎58例，克罗恩病32例；病程≤5年81例，6～10年8例，11～15年1例；疾病活动程度：缓解期60例，活动期30例；疾病严重程度：轻度39例，中度42例，重度9例；初中及以下文化程度38例，高中或中专36例，专科及以上学历16例。按时间顺序分为观察组和对照组各45例，两组病人一般资料及干预前生活质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

刘涛，男，1970年12月出生，汉族，中学高级教师，大学本科文化，湖北竹山人，现供职湖北省枣阳市第一中学，高中数学.

1.2 干预方法

在人工造林工程中，通常林业技术人员会选择单一的树种进行造林，但这种造林方式存在一定的弊端。如果出现病虫害问题，往往会导致病虫害快速扩散或者蔓延，进而必然会导致整片林木遭受严重的危害。鉴于此，在进行树种选择时，应尽可能丰富树种种类，结合当地实际情况合理进行树种搭配，不断优化生态结构。

1.2.2 观察组 由护士长带领4名护理骨干对25例IBD病人和8名责任护士进行开放式深入访谈，并汇总访谈资料，将影响IBD病人健康教育质量的相关因素归为倾向、促成和强化因素。

1.2.2.2 针对促成因素 倾向因素主要是科室缺乏专业IBD健康宣教人员和团队，健康宣教人员自身知识欠完善，相关宣传资料不全或效果差。社会及医院针对IBD开展的活动宣传力度不够，病人获得的社会资源较少，且缺乏相关质量控制。针对以上促成因素，由1名专科教授、1名护士长及4名骨干护士、1名营养师、1名心理咨询师组成IBD病人协同管理小组。护士长负责协调，专科教授负责相关疾病的疑问解答，营养师提供合理的个性化营养管理建议，心理咨询师针对病人情况给予心理疏导，护士主要通过观察病人的病情和行为，询问病人的需求，引导病人宣泄情感，与其他小组成员共同研究，确定目标，制订个性化的健康宣教方案，并对宣教内容进行监督及反馈。科室管理层高度重视健康教育宣教工作，专科教授定期对成员进行培训，学习新的专业技能，创造良好的宣教氛围。护士长制定相关质量控制标准，明确护士宣教职责，定期开展工作总结及经验分享，丰富健康教育方式和内容。

格林模式作为一种系统干预模式，可有计划性、预见性对病人实施健康教育[11]，健康教育效果显著，远期效果明显，但对研究者要求较高，近年来被应用于心血管病人、癌症病人、糖尿病病人、孕产妇教育及社区干预[12]取得良好效果 。该模式以多维度的视角分析影响健康教育的各种因素，能从生物、心理、社会多角度制定综合干预措施[13]。

1.2.1 对照组 由责任护士进行常规口头及书面健康教育，提供有关疾病病情观察、用药护理、生活习惯、营养支持、心理护理等知识宣教，发放纸质版资料，将病人收集到网络平台提供延续性咨询服务

(3)风险评价编码(RAC)法评价结果表明，研究区域内土壤重金属Cd环境风险为高度风险，Pb、Ni和Cu为中等风险，Zn为低风险；次生相与原生相分布比值(RSP)法评价结果表明，研究区域土壤总体上未受到Zn、Ni和Cu污染，Cd和Pb为轻度污染。综合上述结果，Cd和Pb的RAC值和RSP值都较大，其生物有效性最高且更多的受矿业活动的影响，需采取相应的防控措施；Ni的总量已超标，其赋存形态之间的变化需要持续关注。

由图7可知，不同学科的借阅占比在近5年基本保持较为稳定的水平（借阅占比小于1%的学科未列入图中），但H类（语言、文字）的借阅占比仍出现下降的趋势，D类（政治法律类）的借阅占比呈逐年递增趋势。因此从数据上来看，在确保F类（经济，符合我校为经贸类高校的情况），I类（文学）采访资源充足的同时，及时增加政治法律类的采访资源配置，满足不同学科的借阅变化需求。

1.2.2.3 针对强化因素 强化因素主要是IBD病人未纳入科室质量管理体系，后续无反馈。针对强化因素，IBD病人协调管理小组成员根据病人的疾病严重程度、配合程度等，共同探讨并制订个性化的自我管理方案，该自我管理方案包括项目、目标值、完成情况及未完成原因分析，发现问题、提供最佳解决方案并指导病人落实。建立微信群，利于医务人员和病人之间、病人与病人之间交流经验，发现共性问题，及时修订措施，持续改进和反馈，对正确的行为予以肯定，对病人的疑惑予以及时解决。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 效果评价 出院3个月后于病人返院复查时由护理骨干对两组病人生活质量进行评估。①一般资料问卷：包括IBD病人的性别、年龄、文化程度、诊断、疾病活动程度、疾病严重程度6项内容。②IBD病人自我管理能力：采用美国斯坦福大学慢性疾病教育研究中心的慢性病自我管理研究测量表(Chronic Disease Self-Management Study Measures,CDSMS)中的自我管理行为量表，该表包括运动锻炼(体能锻炼和耐力锻炼)、认知症状管理、与医生沟通3个子量表。子量表得分越高，表示实施越好。该量表广泛应用于慢性病病人自我管理的研究中具有较高的效度和信度[7]。③IBD病人生存质量：采用中文版IBD问卷[8](Inflammatory Bowel Disease Questionnaire，IBDQ)分别在干预前1周和干预后3个月对两组病人进行生存质量的测评。IBDQ是于1989年由加拿大学者[9]研制的IBD生存质量问卷，经由周璐等翻译并进行了信度和效度的研究，结果显示其具有良好的信度和效度[10]，适用于评价中国IBD病人的生存质量。IBDQ量表包括32个问题，4个维度，即肠道症状(10个问题)、全身症状(5个问题)、情感功能(12个问题)、社会功能(5个问题)，总分范围32～224分，分值越高表示生存质量越好。

2 结果

3 讨论

1.2.2.1 针对倾向因素 倾向因素主要是IBD病人及家属缺乏相关知识，故在以下方面存在误区：①因经费原因或恐惧药物有副作用等原因造成服药依从性差，自行减少药量或停药；②不了解饮食管理对疾病控制的重要性；③因担心会加重病情、体力不支拒绝进行运动；④因对肠内营养知识缺乏，恐惧留置管道，无法完成鼻饲；⑤因为缺乏疾病相关知识不能及时识别疾病加重或复发的症状；⑥因为经济条件和时间安排等原因，部分病人定期复查的依从性较差；⑦因疾病反复或家庭经济原因，部分病人自我情绪调节能力较差。针对以上倾向因素，科室内骨干护士通过讲座、工作坊、病友会等形式对观察组进行疾病的相关知识、自我管理知识、态度和信念的培训。内容包括IBD的发病机制、临床表现、监测指标；消除病人对疾病的不良认知，讲解准确的服药剂量、次数、时限、药物的不良反应，擅自减量或停药的危害性，确保病人正确遵医行为；告知其饮食控制和饮食结构的重要性、食物烹饪的正确方法、饮食禁忌，防止因饮食不当引起病情加重和并发症；讲解运动的必要性：适当的运动可改善骨密度，调节免疫反应，改善心理状态及提高压力应对能力，在体能允许的情况下，鼓励病人参加适当的体育锻炼，尤其是体能锻炼；工作坊演示鼻饲管置管的正确操作，病友会开展同伴教育，讲解疾病症状的观察及自我心理调节的方法，科室3名专科护士采用滚动式授课方式，分4次课讲解以上内容。

3.1 格林模式有助于IBD病人的生存质量提高 由表2可见，干预后观察组的肠道症状、全身症状、情感能力、社会能力得分均高于对照组(P<0.04)，其中以肠道症状改善最为明显。IBD病人自我管理状态与疾病的加重和复发有紧密关系[14]，由于病人知识缺乏，会使病人对医嘱依从性、疾病复发率、生存质量和心理状态产生影响。而传统的健康模式更注重于疾病知识的宣教，可以增强病人的疾病知识，但不能促进病人行为的改变，同时由于时间及内容的随意性，使容易忽略自我管理和复查的依从性，同时因为没有一个完整持续的监督体系，部分病人会降低药物治疗的依从性，导致疾病加重甚至出现并发症。有研究表明， 以护士主导的健康服务有利于提高病人对症状的识别和管理，缓解症状的严重程度和发作频率，提高其生活质量，格林模式首先对影响病人自我管理能力和生活质量的相关因素进行评估，通过访谈，掌握并分析主要问题及原因，据此制订详细的健康教育计划和实施，不仅使病人掌握相关知识，更加注重病人的主动参与性[15]。郜琳娜等[16]研究显示：IBD病人多为反复住院治疗，对于自己的疾病管理有很强的参与欲望，让病人参与到健康宣教方案的制定中，变被动为主动参与，健康教育的核心是病人行为的转变[17]。而格林模式的健康方式对病人采取正确的行为有很大影响，故而能提升自我管理能力，同时将监督与反馈纳入到体系，可以起到提高其生存质量的目的。

4)扭梢。从5月上旬开始，当新稍长到20厘米左右时，可以在其基部5厘米左右半木质化处进行扭梢处理。富士品种扭梢后可促进形成花芽。

3.2 格林模式有助于病人获得更多的家庭资源和社会资源 格林模式强调健康行为个人和环境两方面影响，将家庭成员也纳入健康宣教对象，参与到病人的康复中。魏国芳[18]研究表明，这样不仅可以提供心理鼓励及家庭经济支持，保证病人回归社会后治疗的持续性，而一旦病人出现消极情绪，能及时纠正，监督病人的健康行为过程，增加其行为改变的信心，使他们获得更多倾诉的渠道以及被重视的感受，从而增加心理应对能力。通过电话随访和微信平台及微信公众号及各级机构组织的活动，使病人随时享受专业指导，获得更多社会资源。

3.3 格林模式有助于提升健康教育实施者自身的知识构建 提高了施教者自身业务水平。格林模式将健康教育的实施者也纳入到体系中，由主管教授定期组织对医生护士的专科培训，学习新业务新技术，护士长每月组织护士进行病例讨论、床边查房，由医护人员共同探讨学习，将健康教育融入日常工作程序，建立考评指标，增加医务人员的责任感，也提高了对IBD疾病的慢性病管理水平。

综上所述，格林模式应用于IBD病人的健康教育有明显效果，病人生存质量明显提高。但由于本研究条件的局限性，对病人的远期治疗效果尚不明确，有待进一步研究。未来拟延长研究时间，扩大样本量，以期在此领域展开进一步的研究。

参考文献:

[1] 陈晨,戴新娟,韩现红.IBD患者用药依从性现况及其影响因素调查[J].护理管理杂志,2016,16(5):308-310.

[2] 陈敏珍,房玲,易秀芝.自我护理教育对溃疡性结肠炎患者自我护理能力及生存质量的影响[J].全科护理,2015,13(7):583-586.

[3] SIEW C.Emerging leadership lecture:inflammatory bowel disease in Asia:emergence of a " Western" disease[J].Gastroenterology and Hepatology,2015,30(3):440-445.

[4] 徒文静,徐桂华.自我管理理论在IBD患者中的应用研究进展[J].中华护理杂志,2014,49(2):220-225.

[5] 张淋淋.自我管理干预在IBD患者中应用效果的系统评价[J].护理管理杂志,2018,18(10):703-707.

[6] 董翠萍,汪晖,潜艳.格林模式促进食管癌患者自我管理研究[J].护理学杂志,2016,31(22)：27-29.

[7] 刘晓,吴燕妮,李金秀,等.国内外常用慢性病患者自我管理量表研究及展望[J].护理学报,2011.18(17):22-23.

[8] POURNAGHASH-TEHRANE S.ED and quality of life in CABG patients:an intervention study using PRECEDE-PROCEED educational program[J].Int Impot Res,2014,26(1):16-19.

[9] 中华医学会消化病学分会IBD协作组.中国IBD诊断治疗规范的共识意见[J].中华内科杂志,2008,47(1):73-76.

[10] 周薇,尤黎明,李瑜元,等.中文版IBD问卷的信度和效度研究[J].国际护理学杂志,2006,25(8)：620-622.

[11] 雷光青.健康行动研究的理论基础与经典行为改变的对比解析[J].中国健康教育,2017,33(8):764-767.

[12] 王筱筱.格林模式在健康教育中的应用进展[J].中国护理管理,2018,18(4):570-574.

[13] 张春萍,安俊红,张建华.格林模式在激光美容治疗病人健康教育中的应用[J].护理研究,2019,33(3):522-524.

[14] BHATT J,PATIL S,JOSHI A,et al.Self-reported treatment adherence in inflammatory bo-wei disease in Indian patients[J].Indian J Gastroenterol,2009.28(4):143-146.

[15] MOORE J S,GAGAN M J,PERRY R E.The benefits of a nurse-led service in the identification and management of symptoms of irritable bowel syndrome[J].Gastroenterol Nurse,2014,37(6)：416-423.

[16] 郜琳娜,陆丽娟,陶静,等.目标设定健康教育改变IBD患者生存质量的实践[J].护理学杂志,2017,32(7):78-80.

[17] 李玉雪.格林模式在纠正老年糖尿病患者自我管理误区中的应用效果研究[D].郑州：郑州大学,2015.

[18] 魏国芳.格林模式在健康干预中的应用与研究进展[J].护理学杂志,2014,29(13)：85-87.