深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是指血液非正常在深静脉内凝结，引起静脉回流障碍，病人出现患肢肿胀、疼痛、皮肤温度过高等临床症状，甚至造成肺栓塞导致死亡[1]，是外科手术后早期并发症之一。骨科、普外科手术发生率为10%～63%，且呈逐渐增高趋势[2]，深静脉血栓的形成会严重影响病人的术后康复，加重经济和心理负担，严重者危及其生命[3]。有研究者指出，深静脉血栓的形成50%始发于术中[4]，术中的评估和护理干预则显得尤为重要，本文旨在通过综述，提升手术室护士对深静脉血栓的认知度，并能在术中积极采取综合干预措施，以降低深静脉血栓的发生率。

1 护士对DVT相关知识缺乏，无DVT预防护理指南

目前，大多数手术室护士对DVT的危害有所认知，尽可能采取上肢静脉穿刺、保暖等常规防护措施，但缺乏系统的DVT危险因素评估意识，不能针对性地采取防护措施。郭佩佩等[5]通过对贵州省150名手术室护士的问卷调查表明：99.3%的手术室护士认为在工作中应加强护士的风险意识，全面评估手术病人DVT的危险因素，但对DVT相关知识的认知得分仍然在中等水平，大多数的手术室护士是在对疾病认识不充分的状态下完成有关的护理工作的，极有可能危害到病人的安全。程勤等[6]对重庆市5所三级甲等教学医院手术室的389名护士进行问卷调查，结果提示：只有52.19%的护士表示参加过静脉血栓预防的相关培训，且低年资护士接受培训的机会相对较少；对手术病人实施术前DVT风险评估的只有18.77%，且没有使用DVT风险评估表，仅凭自己的经验进行评估。徐园等[7]通过对全国25省市的225名临床护士进行调查，结果显示：在入院时和术前、术后进行血栓风险评估的仅占23.6%和13.8%，极少数医院(1.3%)在术中进行评估，我院手术室也只是常规性地进行一般防护，未通过血栓高危评估针对性地采取干预措施。可以看出，虽然护理人员对DVT预防护理工作持积极态度，但对DVT预防工作的落实却不到位，因此，应加强DVT知识的系统培训，尤其是对低年资护士的培训；专业人员应建立手术病人DVT预防护理指南，使手术病人的DVT预防护理工作更加科学、规范。

二十世纪九十年代初，一切都是缓慢的。甚至，连日头落山都比乡下缓慢一些，每天的时间仿佛多出一大截子——再也无须放牛割草，盛夏没有了双抢，割稻，收稻，晒稻……

2 评估与监测

2.1 评估 血栓评估量表有多种，多由国外学者研究评价而成，而国内目前除了自行编制的量表[8]外，多是直接借鉴国外的评估量表[9]。对手术病人应针对性地选择适宜的血栓评估量表，并对高危病人进行有效而预防性的干预，以减少或杜绝深静脉血栓的发生。徐姝娟[1]研究指出：Caprini血栓评估表，是由美国学者Caprini研制，20世纪80年代应用于临床[10]，至2010年已形成较为成熟的血栓风险评估工具，是美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)推荐的手术病人DVT风险评估量表。该量表设置了39个危险因素、4个等级，分为低风险、中等危险、高危险、极高危险状态，为医护人员实施干预措施提供依据，国内外多项研究证实该量表具有广泛的实用性和较高的有效性[11-13]。Autar深静脉血栓风险评估表是由英格兰的护理学者Autar[14]研制，适用于临床护理人员对手术病人进行DVT风险评估的量表。该量表从年龄、体质指数(BMI)、活动度、特殊风险、创伤、手术和高风险疾病7个维度来评估病人发生DVT的风险，评分≤10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险。借鉴国外学者的DVT评估量表，构建适合我国手术病人的风险评估模型需要护理人员特别是手术室护理人员的不懈努力。

2.2 检测 对于DVT评估显示中高危的病人应进一步进行诊断。血液D-二聚体(D-dimer)检查因其安全性和低成本已逐渐运用于DVT病人的诊断，临床上还结合多普勒超声波检查或核磁共振成像(MRI)检查进行DVT的精准诊断[15]。确诊深静脉血栓的手术病人同时需要药物的干预。

近年来，各高校投入了大量经费用于学科技术建设和实验室建设改造，为跟上时代步伐，对实验仪器进行了大量更新，各实验室都添置了大量的新型仪器，学校的综合实力得到了提高，实验教学的设施条件得到了明显的改善。但同时，各实验室也积累了大量闲置和淘汰的仪器设备；实验室的仪器、设备，必然要报废、淘汰、更新，这是无可非议的。但如何处理这些数额庞大的淘汰仪器，更科学、更合理地利用资源，使之发挥更多作用，是值得思考的。若能变“废”为“宝”，有效利用，不仅能为学校节约可观的资源，还可另辟“蹊径”，打开一条锻炼学生动手能力、拓展思维空间之路。

3 干预

3.1 一般干预 研究证实，血流缓慢、血液高凝状态、血管壁受损是DVT 发生的重要影响因素[16]。而术中麻醉、长时间卧床、术中保暖不当、术中失血过多等均会使血流缓慢，血液呈高凝状态而诱发DVT[17]。保暖的重要性：通过术中的基础保暖，输注加温到37 ℃左右的液体和冲洗液[18]以及加温毯的应用，避免病人因体温过低引起外周循环不良、静脉痉挛从而导致血流缓慢诱发DVT发生。正确输血：许连芳[19]研究指出，病人失血过多或过量输血均易增加其发生下肢深静脉血栓形成的概率，缺血时应及时输血，以改善血液的高凝状态，利于预防血小板大量聚集，同时避免过量输血，降低DVT发生率。适当抬高下肢：情况许可时适当抬高下肢[17]，利于腘静脉压力的减轻，促进回心血流，术中巡回护士根据手术情况适时按摩病人下肢，促使血液流动，预防血液凝滞，降低发生DVT的风险。静脉的选择与保护：血管壁受损通常与静脉穿刺或外伤有关，静脉穿刺避免在下肢进行[20]，尤其是左下肢，因为生理解剖结构的原因，左下肢DVT的发生率高于右下肢；避免多次穿刺同一静脉，尽量缩短扎止血带的时间，以减轻对血管的损害而诱发DVT。手术体位：摆放手术体位时除了注意到压疮的预防，更要注意血液循环，防止DVT的发生；外科腹腔镜手术大多为头高脚低位，下肢的血液回流慢易致DVT，对于手术时间长的病人应增加物理性预防措施的实施；截石位手术病人应摆放改良截石位，使小腿高于腘窝，术中避免助手及器械护士将双手或身体压迫病人下肢，促进血液回流，手术结束尽早并逐渐改为平卧位，适当按摩腿部肌肉，避免血流动力学紊乱，还可缓解血液积聚情况[21]；全髋置换术因手术时间较长，术中过度旋转或牵拉会引起血管受损极易引起DVT形成，选用与人体皮肤相容性好，柔韧性和减震抗压性良好的凝胶体位垫代替海绵体位垫，能更好地分散承压部位的压力，预防DVT形成[18]。

3.2 物理干预 李莉等[22]在手术室专科护理热点问题研究现状中显示：美国和英国权威机构修订的最新版预防DVT指南指出：针对DVT 潜在发生率较高的出血高危病人，物理预防比药物预防更值得推荐[23-24]。国内预防DVT权威指南推荐3种物理预防措施：间歇充气加压泵(IPC)、梯度压力弹力袜(GCS)和足底静脉泵(VFP)。我国新版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南指出，IPC和GCS这2种物理预防设备是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施[25]；龚小玲等[26]研究指出：国内手术室对DVT的预防一般采用弹力袜，对于高风险的病人，例如年龄较大、体质弱或手术时间较长的病人，术前穿上弹力袜，直到术后可以下地活动时再脱掉，研究表明弹力袜对DVT的预防有很好的效果；国内常用的弹力袜有中筒弹力袜和长筒弹力袜。有Meta分析表明中筒弹力袜在降低DVT的发生率方面优于长筒弹力袜。李春敏等[27]通过不同长度梯度弹力袜对预防关节置换术后下肢深静脉血栓形成效果的对照研究表明，中筒和长筒弹力袜术后预防DVT的效果无差异。但中筒袜因不限制膝关节活动、病人更舒适，费用也较低，方便护士穿戴操作；间歇充气压力泵是将充气腿套固定于病人下肢，利用加压泵在充气腿套中反复吹放气，这一过程是对骨骼肌波浪形泵血生理作用的模仿，可加强下肢深静脉血液流动，避免血流缓慢而引起凝血因子黏附于血管壁，最终预防下肢深静脉血栓的形成。美国医学中心手术室给病人用的是抗血栓压力泵，应用于所有手术的病人的手术过程中，由于其梯度化压力的设计，既预防了深静脉血栓，病人又无创、安全而舒适[28]。足底静脉泵与充气加压泵相似，其充放气频率更快，是模仿人体正常行走时脚部肌肉收缩的状态而设计，可促进血液回流，防止血液瘀滞而预防DVT的发生。这3种物理措施单独实施，均可有效预防DVT的发生[29]。手术室护士可根据实际条件进行选择应用。

4 小结

DVT的发生与手术密切相关，手术室管理者应积极组织DVT知识系统培训，加强手术室护士对DVT相关知识的认知，尽早制定出围术期预防DVT护理指南；手术室护士应积极应用DVT风险评估量表筛查出中高危病人，在采取一般预防对策基础上，对手术时间长的中高危手术病人采取适宜的DVT物理预防措施，从而有效降低术中DVT的发生率。

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