肿瘤是严重威胁人类健康的疾病之一。据2018年全球肿瘤统计最新数据显示，到2018年新增癌症病例将达到1 810万例，癌症死亡病例将达到960万例[1]。近年来随着“精准医学”概念的提出和推广，医护人员对于疾病的发生、进展及转归有了更加精确的认识和体验，使得对肿瘤的治疗和护理也更精细、更专业、更高效[2]。精准医疗是集现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴[3]。从疾病的预防、检测、诊断、治疗及预后等层面，对疾病进行精细分类及精确诊断，进而针对病人个体特征制定并实施医疗决策和处理方法，以期实现个体和社会健康效益最大化的新型医学概念与医疗模式[4]。在复杂的医疗环境之下体现医疗从业者高度的以人为本的思想，是精准化医疗的卫生发展趋势[5]。以精准为主的诊断、治疗和护理已成为现代医学的重要组成部分。研究显示，以大数据为基础，运用现代信息技术，结合病人的生活环境和临床数据，制定个性化精准医疗和护理方案，可保证医疗服务的有效性、安全性和经济性[6]。护理作为医疗体系的不可或缺的一部分，在精准医疗的背景下应适应其发展，可提高护理学科水平[7]。然而精准医疗的诊断、治疗和护理受病人个体化因素影响较大，过程尚难以系统化，且肿瘤疾病复杂，开展肿瘤病人个性化诊断、治疗和护理需要肿瘤科医护人员接受专业的理论和实践培训，以及充足的肿瘤科诊治、护理经验等诸多问题，尚处于不成熟阶段，肿瘤科医护人员对精准医疗的积极认知可促进其在临床中的发展，然而关于肿瘤医护人员认识与体验尚鲜有报告。因此，本研究旨在了解肿瘤科医护人员对精准医疗的认识和体验，为病人提供更精准的治疗和护理提供有力依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的性抽象法，抽取2018年1月—2018年6月郑州大学第一附属医院肿瘤科医生、肿瘤科护士，研究对象在职称、工龄、性别、学历上呈现一定的差异性。入选标准：①有本医院医生或护士执业证书；②在肿瘤科工作1年以上；③给予肿瘤病人实施过精准治疗(医生)，给予接受精准治疗的肿瘤病人提供过护理(护士)；④愿意接受访谈。样本量按照资料的饱和原则确定，最终访谈肿瘤科医生8人，肿瘤科护士14人。医生受访对象中，男3人，女5人。护士受访均为女性。见表1。

学校虽然是学生德育的主渠道，但仅靠学校自身的力量是远远不够的。因而学校要以大德育观为工作思路，使家庭、社会等各种教育力量都参与到网络德育工作中，形成学校、家庭、社会三位一体的德育教育格局，使三者在教育功能上取长补短，互为补充，相得益彰，产生整体效应，为中学生的健康发展构建和谐的平台。

据统计资料，2016年江西省年径流量2 143.48亿m3，废污水排放量22.11亿t，其中，COD 55.47万t；NH3-N 6.04万t；TP 0.6万t。

1.2 研究方法 以质性研究中的现象学研究法为指导，采用深度访谈法，即研究者在自然情景中对研究对象进行开放的、没有引导及暗示的访谈[8]。现象学研究法是通过对日常生活和现象的观察，研究人们的思想和生活经历，了解其基本核心的结构和要素，加以说明和形容，形成全面且系统的观点[9]。本研究者通过与研究对象面对面的交谈，半结构式访谈以及现场录音和笔录。

在获得研究对象的知情同意后确定访谈的时间和地点。课题组根据研究目的拟定访谈提纲。肿瘤科医生问题包括：①什么是精准治疗？对肿瘤病人来讲，您能具体讲一讲什么是肿瘤病人的精准治疗吗？②您对肿瘤病人接受肿瘤精准治疗的看法及评价？③您是如何给肿瘤病人提供精准治疗的？如肿瘤病人在接受精准治疗过程中应该注意哪些问题？肿瘤科护士问题包括：①您对肿瘤病人接受精准治疗的认识?②对接受肿瘤精准治疗的病人，您是如何给这些肿瘤病人做好精准护理的？访谈以受访者方便为原则，访谈开始前告知访谈对象研究目的、意义、过程以及访谈的主题，征得受访者的同意后进行录音，同时记录。每个访谈对象访谈1或2次，时间为30 min。

3.2 精准护理将成为护理实践的重要原则之一 目前精准护理的概念还没有明确定义，护理学作为医学的重要组成部分，在精准医学和精准健康理念的指导下，精准护理不可避免将成为未来发展的趋势。精准护理主要是指护理人员对病人进行精确表型分析或表型深分析，在适当的时间针对合适的病人进行准确的护理实践，如判断疾病症状及其影响因素，分析病人用药的依从性、预防疾病、管理症状等。在这种背景下，为适应精准医疗的不断发展，精准护理也将成为今后护理实践的重要原则之一[14]。护理学科面临巨大挑战，应采取相应的有效措施加以应对，紧跟时代步伐。

1.4 质量控制 参与的研究者均有3年以上临床工作的经验，且至少有1年以上肿瘤专科实践经验，对精准治疗、精准护理等问题有相当程度的了解；访谈中坚持公平、公正原则，访谈、录音并逐字转录成文字资料的重要环节，誊写的文字返回被访谈者，确认内容真实性，提高资料分析的效度和结果合理性。资料分析结束后，研究小组进行审核，检查资料的可信度。

2 结果

2.3 主题三：与精准医疗对应的精准护理理念的更新 肿瘤科护士认为，精准医疗的发展使精准护理随之应运而生，这意味着护理知识理念需要更新。护士A：“上学的时候，没有学过精准医疗的课程，学校也没有开设精准护理相关课程。而现在在工作中病人会问为什么我们诊断的是同一种肿瘤，而医生制定的治疗方案是不一样的？这时候，我们就要从基因组学、免疫组化、流式细胞分析的结果给病人解释，因为他们的C-myc(+)>30%，bcl-2(+)>40%，bcl-6(+)>40%，而流式细胞检测是基因重排或者断裂，这意味着预后风险较高，医生给他们用了高强度的治疗方案。”护士C：“应该多关注病人的心理护理，同时也要做好病人家属的心理护理，如给药时不仅仅告诉病人药名、作用，还应告知药物的作用原理、副作用、注意事项等。使用新型分子靶向药物治疗的病人，并不是所有的病人都没有副作用出现，比如有些病人在使用PD-1抗体时会出现很明显的面部及全身的微血管瘤，此时病人的心理压力就很大，他们会怀疑药物真的有作用吗？别人看到他们满脸的血管瘤会怎么认为？这时就需要给病人及家属做好心理护理，充分讲解为什么使用该药物后会发生血管瘤，一旦发生血管瘤应该怎么做好皮肤护理等注意事项。”护士E：“临床工作太忙，想与做有一定差距。以前健康教育和传统治疗，如穿刺、换药等，较少注意保护病人的隐私，以后在保护病人的隐私及安全方面会更注重。如对接受精准医疗的病人，他们可能会比常规病人多做一些免疫组学、基因组学方面的检查，我们会注意选择相对隐私的场所进行宣教。”护士F：“我不能简单地遵医嘱给病人发药、打针就可以，病人比较关心他们的预后，担心肿瘤复发，对疾病有进一步了解的需求，需要我们多一些给这些病人讲解相关知识和陪伴，我以后应该更加注意人文关怀，给予病人更多、更全面的指导。”护士I：“肿瘤危重症病人随时面临死亡的到来，他们心理压力可能比较大，把传统的护理方式强加到病人身上，可能收到的效果并不是太好。”护士H：“应该把心理护理做得更精细一点，比如血液肿瘤移植后的病人，在移植舱里的时间长，心理压力大，有恐惧、紧张、焦虑等情绪，针对这些问题给予相应的心理疏导，减少因缺少家属陪伴带来的不良情绪。”被访谈护士认为，精准护理不同于传统的护理方式。护士L：“现在可以用微信、演示文稿(PPT)、移动查房车上的幻灯片、口述等宣教方法，不同的病人给予不同的方法宣教。”

3.1 精准医疗的发展促进了当代医学的进步 精准医学系统整合现代科技手段与传统医学方法，一方面致力于科学认知人体机能和疾病本质；另一方面优化健康促进与疾病防治的策略、路径、方法，最终实现以最少的卫生资源投入获得最大的群体健康效益。精准医疗的最终目标是以最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费来获得最大化的治病效益，前景不可限量[11]。恶性肿瘤是一种复杂而多样化的疾病，病人可能出现类似的症状，并具有相同的病理变化，却可能具有异质性，由完全不同的基因变化而成，是精准医学研究的最佳对象之一[12-13]。在肿瘤精准医疗模式中对肿瘤的精准诊断是精准治疗的重要保证。与以往通过特殊染色、光学或电子显微镜、免疫组化等方式对肿瘤进行分类、分型和分期不同的是，精准医疗时代下是利用各种基因测序方法对肿瘤进行诊断。在对肿瘤进行精准诊断的基础上，可以对肿瘤病人进行较好的治疗[3]。精准医疗提高了疾病的诊断率，治疗的成功率，使医生具有职业自豪感。但是精准医疗发展至今，还不是那么精准，如何精准制定规范的化疗、放疗或造血干细胞移植等方案，标准化的不良反应处理，对治疗效果和病人安全非常重要，依旧需要临床医生积极探索。

2.1 主题一：精准医疗可提升肿瘤科医生职业使命感及价值感 参与本次精准医疗访谈的均为具有硕士学位以上的临床肿瘤科医生。所有的受访者明确表示精准医疗的发展符合时代的需求。医生A说：“在各个领域会有相关的精准治疗，肿瘤精准治疗就是利用分子生物技术，检测异常基因，点对点的治疗，是医学进步，时代发展的趋势。”医生C说：“像外科，现在很多手术创伤非常小，比如机器人手术和已成为趋势的腔镜手术。腔镜下的癌性病变早期切除，微创、痛苦小、住院时间短、花费少、并发症少。内科以肿瘤科为例，吉非替尼、利妥昔单抗、曲妥珠单抗等这些靶向药物对肺癌、淋巴瘤、乳腺癌有很好的疗效。”医生D说：“同一种肿瘤，没有靶向药物前，我们会眼看着病人经受常规手术、放化疗带来痛苦。而如今，伴随着精准医学的发展，对医生提出了高要求，我们有责任也有义务，为病人采用更好的检查方法，进一步进行病理分型、基因检测，综合考虑选择更优的治疗方案，我感觉现在做肿瘤医生，看到病人的生活质量提高，生存期延长，很有职业成就感。”医生G说：“因为传统的治疗方法有很多的不良反应，尤其是很多化疗药物会引起骨髓抑制、消化道反应；放疗会引起一些脏器的损伤，对正常脏器都或多或少的引起损伤，对病人来说是各种不适感，严重者会致命，所以现在随着科技的发展，发现有一些能针对特定靶点、特定部位的药物，这就是通过精准治疗，既可以提高疗效，又可以减少不良反应。”

利用互联网进行测评，检验培训效果。电工在培训后要通过职业资格鉴定获取电工证书来检验培训效果。在鉴定之前，借助互联网互动平台可引入模拟题训练，提高理论知识的掌握；引入电路图、视频资料吸取技能操作经验；通过与正确内容的比对，找出自身差距，进行自我评价。

2.4 主题四：肿瘤科护士渴望获取精准护理的相关知识 谈到肿瘤科护士是否需要是否精准护理相关知识学习，受访者普遍认为目前对精准护理不太了解，需要增加交流和学习的机会。护士A：“精准护理是针对整体情况制订个性化的护理计划及护理措施。肿瘤科护士需要了解肿瘤病人的诊断，看懂病理组织学、流式检测报告，了解基因检测报告的意义。”护士J：“不同的肿瘤病人疾病轻重不同，心理、社会家庭支持不同，用药反应及疾病治疗效果不同，需要掌握更多的相关知识。”护士K：“时代在变化，很多知识我们不了解，医院和科室对精准护理的培训还不健全。我们需要继续学习新的知识、新的理念，多和国内外精准护理做得好的单位学习、交流。”

3 讨论

2.2 主题二：精准医疗发展目前的局限性与期待 在此次访谈中，肿瘤科医生认为目前精准治疗依旧存在局限性。医生B：“精准治疗有些还不是非常精准，因为某一个靶点，还会累及正常的靶点，比如PD-1治疗后会累及正常组织，还是不特别精准。另外有一些靶向药物，在应用过程当中，还是会发生耐药，比如说肺癌病人吃的易瑞沙(吉非替尼)，吃过1年后会耐药，淋巴瘤的美罗华(利妥昔单抗)也会耐药，也有先天耐药，对药物不敏感。”同时，肿瘤科医生对精准治疗也充满了期待。医生D：“现在比较强调的表观遗传学，都是从精准分子生物方面用药，在精准治疗里治疗方案的选择和估计预后很重要。”医生H：“精准治疗就是这样，在乳腺癌和肺癌治疗过程中，靶向药物的应用就是精准治疗的一部分。而血液肿瘤中，如淋巴瘤分类不同，PD-1表达不同，对PD-1的反应也不同。当疗效未达到预期时，我们需要病人及家属的配合和理解，也希望随着医学的发展，未来有一天能解决肿瘤病人耐药的问题，会有更好的检测技术、更精准的靶向药物问世。”

1.3 资料分析方法 录音及文字资料的转录与整理在访谈结束后12 h内完成，以确保数据分析的时效性。所得的访谈录音及相关文字材料分类保管，保持其完整性。整理过程中研究者逐字逐句分析其含义，并进行分类推理，适时回忆访谈时的情形，做到真正深入到资料中去。资料分析采取了Colaizzi关于现象学资料的7步分析法[10]。在整个资料整理后向研究对象确认其真实性。最终形成反映了大部分受访者对精准治疗的认识和体验的主题。

作为渭北旱原的主要粮食作物之一，春玉米的生产过程中对于自然降水的依赖性是非常强的。但由于气候原因，渭北旱原的年降水量波动较为剧烈，同时季节性降水分部也十分不均匀，加上原本土壤肥力较差的因素，使得渭北旱原的春玉米产量一直处于不稳定且难以提升的状态，对于该地区粮食安全以及农业的发展都是非常不利的。随着农业技术的不断进步，在科研人员的不断研究之下发现，通过秸秆覆盖，不但可以更有效的降低土壤中水分蒸发现象，从而有效的保墒蓄水，同时还可以有效的提升土壤肥力，降低水土流失以及减轻土壤盐碱化等功效。因此，对不同量秸秆覆盖对农田环境及春玉米生理生态的影响进行研究对于我国的农业发展有着非常重要的意义。

精准护理所需要的新技术、新知识、新理念，需要采取教育和培训的方法加以解决和完善。护理教育必须跟上精准健康发展的速度[15]。在现行的护理相关学科或者专业中并没有关于基因测序、基因组学、肿瘤分子靶向治疗、最新的抗肿瘤药物药理、药效知识等课程内容，这造成了护理学科建设落后于护理临床真实实践需求的现状。因此，各医疗单位应根据精准医学的特点，对临床护士进行相关知识培训，及时更新知识结构，获得准确的风险识别能力和临床决策能力，能够利用基因组信息等精准医学知识来指导临床护理。其次，培训护士的沟通技能及心理护理技巧。现阶段，我国医患关系紧张，护士在医生与病人的沟通上发挥桥梁和补充作用。护士在实施精准护理的时候，需要掌握并运用多种方法，如微信平台[16]、移动查房、PPT宣教、坏消息的告知技巧[17]、心理护理促进认知的改变[18]等，有助于精确制订并实施适合病人病情发展的护理方案，为病人提供更专业更精准的护理服务，改善肿瘤病人的疾病体验，有效提高护理质量及病人和家属的护理服务满意度。

3.3 精准医疗及精准护理未来发展的启示和思考 肿瘤的高异质性，决定了其治疗和护理的高难度，有可能是相同的症状，会是不同的基因改变或者关键基因突变随机组合，以及融合基因的积累所造成，都将增加治疗的难度，为提高病人诊断和治疗的依从性，减少病人遭受不必要的痛苦，精准医疗的发展对医护人员提出了高要求。近年来基因组学在肿瘤分子病理等现代分子生物学领域的进展颇丰，临床数据的采集和积累也突飞猛进。但是，由于精准医疗行业属于新兴行业，在该领域的研究仍处于不断积累的过程，数据缺乏有效整理和分类[19]。学者们对此进行了初步探索，如教育培训方面，增加了以精准医疗理念为导向的培训课程体系，主动谋划培养课程体系、教学方法、培养环节、管理制度等的变革，建立突出医工融合特色的精准教学模式，重点培养学生的临床能力、创新能力和综合素质[20]。临床应用方面，临床护理专家可参与门诊合作出诊，承担基因治疗过程中的健康教育及沟通、精准的设计护理干预目标与内容、信息助力干预实施、病人照护和情感支持、出院后的随访、指导基层及社区医务人员遗传咨询等技术含量高的工作[21-22]。如何将这些数据和成果以及它们的系统整合应用于医疗实践，并将精准医疗与中国医疗体制改革体系相结合，开发实施以病人需求为导向的精准护理模式，仍需要医护人员密切合作、不断探索。

综上所述，肿瘤科医护人员在精准医疗大趋势发展的背景下，对精准医疗有着积极的认同和知识需求，各医疗机构应为肿瘤科医护人员提供必要的学习培训机会，为提供“以病人为中心”的治疗和护理奠定基础。本研究仅调查郑州市1所三级甲等医院，受地区经济文化水平的局限，以后还需进一步扩大调查范围来探索精准医疗的现况和影响因素，以便为肿瘤病人提供更精准的治疗和护理。

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